Apatinių galūnių venų sistemos anatominė struktūra yra labai įvairi. Vertinant instrumentinio tyrimo duomenis, pasirenkant tinkamą gydymo metodą, didelę reikšmę turi individualių venų sistemos sandaros ypatybių žinojimas.
Apatinių galūnių venos skirstomos į paviršines ir giliąsias. Apatinių galūnių paviršinė venų sistema prasideda nuo kojų pirštų veninių rezginių, kurie sudaro pėdos nugarinės dalies veninį tinklą ir odinį nugarinį pėdos lanką. Iš jo kyla medialinės ir šoninės kraštinės venos, kurios atitinkamai pereina į didžiąją ir mažąją stuburo venas. Didžioji juosmens vena yra ilgiausia kūno vena, joje yra nuo 5 iki 10 vožtuvų porų, paprastai jos skersmuo yra 3-5 mm. Jis atsiranda apatiniame blauzdos trečdalyje prieš medialinį epikondilą ir kyla į blauzdos ir šlaunies poodinį audinį. Kirkšnyje didžioji juosmens vena nuteka į šlaunikaulio veną. Kartais didelę šlaunies ir blauzdos veną gali pavaizduoti du ar net trys kamienai. Mažoji juosmens vena prasideda apatiniame blauzdos trečdalyje išilgai jos šoninio paviršiaus. 25% atvejų jis patenka į poplitealinę veną papėdės duobės srityje. Kitais atvejais mažoji juosmens vena gali pakilti virš poplitealinės duobės ir nutekėti į šlaunies, didžiąsias pažastų venas arba į giliąją šlaunies veną.
Nugarinės pėdos giliosios venos prasideda nuo pėdos nugarinių padikaulio venų, įtekančių į nugarinį pėdos venų lanką, iš kurio kraujas teka į priekines blauzdikaulio venas. Viršutinio blauzdos trečdalio lygyje priekinės ir užpakalinės blauzdikaulio venos susilieja ir sudaro poplitealinę veną, kuri yra šonuose ir šiek tiek už to paties pavadinimo arterijos. Poplitealinės duobės srityje į poplitealinę veną įteka mažoji juosmens vena, kelio sąnario venos. Gilioji šlaunies vena dažniausiai įteka į šlaunikaulį 6-8 cm žemiau kirkšnies raukšlės. Virš kirkšnies raiščio į šią kraujagyslę patenka epigastrinė vena, gilioji vena, supanti klubą, ir pereina į išorinę klubinę veną, kuri susilieja su vidine klubine vena ties kryžkaulio sąnariu. Porinė bendroji klubinė vena prasideda susiliejus išorinėms ir vidinėms klubinėms venoms. Dešinės ir kairės bendrosios klubinės venos susilieja ir sudaro apatinę tuščiąją veną. Tai didelis indas be vožtuvų, 19-20 cm ilgio ir 0, 2-0, 4 cm skersmens. Apatinė tuščioji vena turi parietalines ir visceralines šakas, kuriomis kraujas teka iš apatinių galūnių, apatinės liemens dalies, pilvo organų, mažojo dubens.
Perforuojančios (bendraujančios) venos jungia giliąsias venas su paviršinėmis. Daugumos jų vožtuvai išsidėstę suprafascialiai ir dėl kurių kraujas iš paviršinių venų juda į giliąsias. Yra tiesioginės ir netiesioginės perforuojančios venos. Tiesioginės linijos tiesiogiai jungia giliųjų ir paviršinių venų tinklus, netiesioginės jungiasi netiesiogiai, tai yra pirmiausia įteka į raumenų veną, o vėliau į giliąją.
Didžioji dauguma perforuojančių venų kyla iš intakų, o ne iš didžiosios juosmens venos kamieno. 90% pacientų apatinio kojos trečdalio medialinio paviršiaus perforuotos venos yra nekompetentingos. Blauzdoje – dažniausiai perforuojančių Cockett venų gedimas, jungiantis užpakalinę didžiosios juosmens venos šaką (Leonardo veną) su giliosiomis venomis. Viduriniame ir apatiniame šlaunies trečdalyje dažniausiai yra 2-4 nuolatinės perforuojančios venos (Dodd, Gunther), tiesiogiai jungiančios didžiosios juosmens venos kamieną su šlaunies vena. Esant varikozinei mažosios juosmens venos transformacijai, dažniausiai pastebimos nekompetentingos jungiančios blauzdos vidurinio ir apatinio trečdalio venos bei šoninės malleolus srityje.
Klinikinė ligos eiga
Iš esmės varikozinis išsiplėtimas pasireiškia didžiosios juosmens venos sistemoje, rečiau - mažosios juosmens sistemoje ir prasideda nuo blauzdos venos kamieno intakų. Natūrali ligos eiga pradinėje stadijoje gana palanki, pirmus 10 metų ir daugiau, be kosmetinio defekto, ligonių gali ir niekas nevarginti. Ateityje, laiku neatlikus gydymo, pradeda jungtis skundai dėl sunkumo jausmo, kojų nuovargio ir jų patinimo po fizinio krūvio (ilgo vaikščiojimo, stovėjimo) arba po pietų, ypač karštuoju metų laiku. Dauguma pacientų skundžiasi skausmu kojose, tačiau išsamiai apklausus paaiškėja, kad būtent tai ir yra pilnumo, sunkumo, pilnumo jausmas kojose. Net trumpam pailsėjus ir esant aukštai galūnei, pojūčių sunkumas mažėja. Būtent šie simptomai apibūdina venų nepakankamumą šioje ligos stadijoje. Jei kalbame apie skausmą, būtina atmesti kitas priežastis (apatinių galūnių arterijų nepakankamumą, ūminę venų trombozę, sąnarių skausmą ir kt. ). Vėlesnis ligos progresavimas, be išsiplėtusių venų skaičiaus ir dydžio padidėjimo, sukelia trofinių sutrikimų atsiradimą, dažniau dėl perforuojančių venų nekompetencijos ir giliųjų venų vožtuvų nepakankamumo atsiradimo.
Esant perforuojančių venų nepakankamumui, trofiniai sutrikimai apsiriboja bet kuriuo blauzdos paviršiumi (šoniniu, viduriniu, užpakaliniu). Trofiniai sutrikimai pradinėje stadijoje pasireiškia vietine odos hiperpigmentacija, vėliau poodinių riebalų sustorėjimas (sukietėjimas) prisideda prie celiulito atsiradimo. Šis procesas baigiasi opinio-nekrozinio defekto susidarymu, kuris gali siekti 10 cm ar didesnį skersmenį ir nusidriekti giliai į fasciją. Tipiška venų trofinių opų atsiradimo vieta yra vidurinio malleolio sritis, tačiau blauzdos opų lokalizacija gali būti skirtinga ir daugialypė. Trofinių sutrikimų stadijoje prisijungia stiprus niežėjimas, deginimas paveiktoje vietoje; kai kuriems pacientams išsivysto mikrobinė egzema. Skausmas opos srityje gali būti neryškus, nors kai kuriais atvejais jis yra stiprus. Šioje ligos stadijoje sunkumas ir patinimas kojoje tampa nuolatiniai.
Varikozinių venų diagnozė
Ypač sunku diagnozuoti ikiklinikinę venų varikozės stadiją, nes tokiam pacientui kojų venų varikozė gali ir nebūti.
Tokiems pacientams klaidingai atmetama kojų venų varikozės diagnozė, nors yra venų varikozės simptomų, požymių, kad pacientas turi šia liga sergančių giminaičių (paveldimas polinkis), ultragarso duomenys apie pradinius patologinius venų sistemos pokyčius.
Visa tai gali lemti optimalios gydymo pradžios terminų praleidimą, negrįžtamų venų sienelės pakitimų formavimąsi ir labai rimtų bei pavojingų varikozinių venų komplikacijų atsiradimą. Tik atpažinus ligą ankstyvoje ikiklinikinėje stadijoje, atsiranda galimybė išvengti patologinių kojų venų sistemos pokyčių dėl minimalaus gydomojo poveikio venų varikozei.
Išvengti įvairių diagnostinių klaidų ir nustatyti teisingą diagnozę galima tik patyrusiam specialistui nuodugniai ištyrus pacientą, teisingai išaiškinus visus jo nusiskundimus, išsamiai išanalizavus ligos istoriją ir gavus maksimalią įmanomą informaciją apie moderniausia įranga apie kojų venų sistemos būklę (instrumentinės diagnostikos metodai).
Kartais atliekamas dvipusis skenavimas, siekiant nustatyti tikslią perforuojančių venų lokalizaciją, išaiškinant veninį-veninį refliuksą spalvų kodu. Esant vožtuvų nepakankamumui, jų lapeliai nustoja visiškai užsidaryti atliekant Valsava testą arba suspaudimo testus. Dėl vožtuvo nepakankamumo atsiranda venų-veninis refliuksas, aukštas per nekompetentingą šlaunies šlaunikaulio fistulę, o mažas - per nekompetentingas perforuojančias kojos venas. Naudojant šį metodą, galima užregistruoti atvirkštinį kraujo tekėjimą per nekompetentingo vožtuvo prolapsuojančius lapelius. Štai kodėl mūsų diagnostika yra daugiapakopė arba daugiapakopė. Įprastoje situacijoje diagnozė nustatoma po ultragarsinės diagnostikos ir flebologo apžiūros. Tačiau ypač sunkiais atvejais tyrimas turi būti atliekamas etapais.
- pirma, atliekamas išsamus chirurgo flebologo tyrimas ir apklausa;
- esant poreikiui, pacientas siunčiamas atlikti papildomus instrumentinius tyrimo metodus (dvipusis angioskanavimas, fleboscintigrafija, limfoscintigrafija);
- pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis (osteochondroze, varikoze, egzema, limfoveniniu nepakankamumu), kviečiami konsultuotis su vadovaujančiais specialistais konsultantais dėl šių ligų) ar papildomų tyrimų metodų;
- visus pacientus, kuriems reikalinga operacija, iš anksto konsultuoja operuojantis chirurgas, o prireikus – ir anesteziologas.
Gydymas
Konservatyvus gydymas skiriamas daugiausia pacientams, kuriems yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui: pagal bendrą būklę, esant nedideliam venų išsiplėtimui, sukeliančiam tik kosmetinius nepatogumus, atsisakius chirurginės intervencijos. Konservatyvus gydymas skirtas užkirsti kelią tolesniam ligos vystymuisi. Tokiais atvejais pacientams reikia patarti pažeistą paviršių sutvarstyti elastiniu tvarsčiu arba mūvėti elastines kojines, periodiškai suteikti kojoms horizontalią padėtį, atlikti specialius pėdos ir blauzdos pratimus (lenkimas ir tiesimas čiurnos ir kelio sąnariuose). suaktyvinti raumenų ir venų siurblį. Elastinis suspaudimas pagreitina ir pagerina kraujotaką giliosiose šlaunies venose, sumažina kraujo kiekį juosmens venose, neleidžia susidaryti edemai, gerina mikrocirkuliaciją, prisideda prie medžiagų apykaitos procesų normalizavimo audiniuose. Tvarstymas turėtų prasidėti ryte, prieš išlipant iš lovos. Tvarstis uždedamas šiek tiek įtempus nuo kojų pirštų iki šlaunų, privalomai užfiksuojant kulno ir čiurnos sąnarį. Kiekvienas paskesnis tvarsčio raundas turi perpus persidengti ankstesnįjį. Rekomenduotina naudoti sertifikuotą gydomąjį trikotažą, individualiai pasirenkant suspaudimo laipsnį (nuo 1 iki 4). Pacientai turi avėti patogius batus kietu padu ir žemakulniais, vengti ilgo stovėjimo, sunkaus fizinio darbo, darbo karštose ir drėgnose patalpose. Jei dėl gamybinės veiklos pobūdžio pacientas turi sėdėti ilgą laiką, tada kojoms reikia suteikti paaukštintą padėtį, pakeičiant specialiu reikiamo aukščio stovu po pėdomis. Kas 1-1, 5 valandos patartina šiek tiek pavaikščioti arba pakilti ant kojų pirštų 10-15 kartų. Atsiradę blauzdos raumenų susitraukimai gerina kraujotaką, sustiprina venų nutekėjimą. Miego metu kojos turi būti išduotos pakeltoje padėtyje.
Pacientams patariama riboti vandens ir druskos suvartojimą, normalizuoti kūno svorį, periodiškai vartoti diuretikus, vaistus, gerinančius venų tonusą / Pagal indikacijas skiriami vaistai, gerinantys audinių mikrocirkuliaciją. Gydymui rekomenduojame vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.
Esminis vaidmuo venų varikozės prevencijoje tenka fizinei terapijai. Nesudėtingomis formomis naudingos vandens procedūros, ypač plaukimas, šiltos (ne aukštesnės kaip 35°) pėdų vonios su 5-10% valgomosios druskos tirpalu.
Kompresinė skleroterapija
Vis dar diskutuojama dėl venų varikozės injekcijos terapijos (skleroterapijos) indikacijų. Metodas susideda iš sklerozuojančio agento įvedimo į išsiplėtusią veną, tolesnį jos suspaudimą, desolaciją ir sklerozę. Šiuolaikiniai šiems tikslams naudojami vaistai yra gana saugūs, t. y. nesukelia odos ar poodinio audinio nekrozės, kai skiriamas ekstravaziniu būdu. Kai kurie specialistai taiko skleroterapiją beveik visoms varikozinių venų formoms gydyti, o kiti visiškai atmeta šį metodą. Greičiausiai tiesa slypi kažkur tarp jų, todėl jaunoms moterims, turinčioms pradinę ligos stadiją, prasminga naudoti injekcijų gydymo metodą. Vienintelis dalykas yra tai, kad jie turi būti įspėti apie pasikartojimo galimybę (didesnė nei operuojant), būtinybę nuolat nešioti fiksuojamąjį kompresinį tvarstį ilgą laiką (iki 3-6 savaičių), kelių seansų tikimybę.
Į pacientų, sergančių venų varikoze, grupę turėtų būti pacientai, sergantys telangiektazijomis ("vorinėmis venomis") ir smulkių stuburo venų retikuliniu išsiplėtimu, nes šių ligų priežastys yra identiškos. Šiuo atveju kartu su skleroterapija galima atliktiperkutaninė lazerinė koaguliacija, bet tik pašalinus giliųjų ir perforuojančių venų pažeidimus.
Perkutaninė lazerinė koaguliacija (PCL)
Tai metodas, pagrįstas selektyvios fotokoaguliacijos (fototermolizės) principu, pagrįstas skirtingu lazerio energijos absorbavimu įvairiomis kūno medžiagomis. Metodo ypatybė yra šios technologijos bekontaktiškumas. Fokusavimo priedas koncentruoja energiją odos kraujagyslėje. Hemoglobinas kraujagyslėje selektyviai sugeria tam tikro bangos ilgio lazerio spindulius. Lazeriui veikiant kraujagyslės spindyje, sunaikinamas endotelis, dėl kurio kraujagyslės sienelės klijuojamos.
PLC efektyvumas tiesiogiai priklauso nuo lazerio spinduliuotės įsiskverbimo gylio: kuo gilesnis indas, tuo ilgesnis turi būti bangos ilgis, todėl PLC indikacijos yra gana ribotos. Kraujagyslėms, kurių skersmuo didesnis nei 1, 0–1, 5 mm, mikroskleroterapija yra veiksmingiausia. Atsižvelgiant į išplėstą ir šakotą vorinių venų išplitimą ant kojų, kintamą kraujagyslių skersmenį, šiuo metu aktyviai naudojamas kombinuotas gydymo metodas: pirmajame etape atliekama skleroterapija venoms, kurių skersmuo didesnis nei 0, 5 mm, po to lazeriu pašalinamos likusios mažesnio skersmens „žvaigždutės".
Procedūra praktiškai neskausminga ir saugi (nenaudojamas odos vėsinimas ir anestetikai), nes šviesaaparataireiškia matomą spektro dalį, o šviesos bangos ilgis apskaičiuojamas taip, kad vanduo audiniuose neužvirtų ir pacientas nenusidegtų. Pacientams, kuriems yra didelis jautrumas skausmui, rekomenduojama iš anksto pasitepti kremu su vietiniu anesteziniu poveikiu. Eritema ir edema išnyksta po 1-2 dienų. Po kurso, maždaug dvi savaites, kai kuriems pacientams gali patamsėti arba pašviesėti gydoma odos vieta, kuri vėliau išnyksta. Šviesios odos žmonėms pokyčiai beveik nepastebimi, tačiau tamsios odos ar stipraus įdegio pacientams tokios laikinos pigmentacijos rizika yra gana didelė.
Procedūrų skaičius priklauso nuo atvejo sudėtingumo – kraujagyslės yra skirtingame gylyje, pažeidimai gali būti nežymūs arba užimti gana didelį odos paviršių – bet dažniausiai ne daugiau kaip keturi lazerio terapijos seansai (5-10 min. kiekvienas) yra reikalingi. Maksimalus rezultatas per tokį trumpą laiką pasiekiamas dėl unikalios „kvadratinės" aparato šviesos impulso formos, kuri padidina jo efektyvumą, lyginant su kitais prietaisais, o kartu sumažina šalutinio poveikio galimybę po procedūros?
Chirurgija
Chirurginė intervencija yra vienintelis radikalus gydymas pacientams, sergantiems apatinių galūnių varikoze. Operacijos tikslas – pašalinti patogenezinius mechanizmus (venoveninį refliuksą). Tai pasiekiama pašalinus pagrindinius didžiųjų ir mažųjų stuburo venų kamienus ir perrišant nekompetentingas komunikacines venas.
Venų varikozės gydymas chirurginiu būdu turi šimtą metų istoriją. Anksčiau ir daugelis chirurgų vis dar naudojo didelius pjūvius išilgai varikozinių venų, bendrosios ar spinalinės anestezijos. Pėdsakai po tokios „miniflebektomijos" lieka visam gyvenimui priminimas apie operaciją. Pirmosios venų operacijos (pasak Schade'o, anot Madelungo) buvo tokios traumuojančios, kad jų žala viršijo venų varikozės žalą.
1908 m. amerikiečių chirurgas sugalvojo venų pešimo metodą, naudojant kietmetalinį zondą su alyvuogių ir venų pešiojimu. Patobulinta forma šis venų varikozės šalinimo operacijos metodas vis dar naudojamas daugelyje valstybinių ligoninių. Varikoziniai intakai šalinami atskirais pjūviais, kaip pasiūlė chirurgas Naratas. Taigi klasikinė flebektomija vadinama Babcock-Narata metodu. Phlebcock-Narath flebektomija turi trūkumų – dideli randai po operacijos ir sutrikęs odos jautrumas. Darbingumas sumažėja 2-4 savaitėmis, todėl pacientams sunku sutikti su chirurginiu venų varikozės gydymu.
Mūsų klinikų tinklo flebologai sukūrė unikalią technologiją, skirtą venų varikozei gydyti per vieną dieną. Sunkūs atvejai tvarkomi naudojantkombinuota technika. Pagrindiniai stambūs varikoziniai kamienai pašalinami inversiniu pašalinimu, kuris apima minimalų įsikišimą per mini pjūvius (nuo 2 iki 7 mm) odoje, kurie praktiškai nepalieka randų. Minimaliai invazinių metodų naudojimas susijęs su minimalia audinių trauma. Mūsų operacijos rezultatas – venų varikozės pašalinimas su puikiu estetiniu rezultatu. Atliekame kombinuotą chirurginį gydymą taikant visišką intraveninę ar spinalinę nejautrą, o maksimalus buvimo ligoninėje laikas yra iki 1 paros.
Chirurginis gydymas apima:
- Krosektomija - didžiosios juosmens venos kamieno santakos kirtimas į giliųjų venų sistemą
- Stripavimas – varikozinio venos fragmento pašalinimas. Pašalinama tik išsiplėtusi vena, o ne visa vena (kaip klasikiniame variante).
Tiesą sakantminiflebektomijaatėjo pakeisti pagrindinių venų varikozinių intakų šalinimo metodą pagal Narata. Anksčiau varikozės eigoje buvo daromi odos pjūviai nuo 1-2 iki 5-6 cm, per kuriuos buvo identifikuojamos ir pašalinamos venos. Noras pagerinti kosmetinį intervencijos rezultatą ir venas pašalinti ne tradiciniais pjūviais, o mini pjūviais (punkcijomis), privertė gydytojus sukurti priemones, leidžiančias per minimalų odos defektą padaryti beveik tą patį. Taip atsirado įvairaus dydžio ir komplektacijos flebektomijos „kabliukų" rinkiniai bei specialios mentelės. Ir vietoj įprasto skalpelio, skirto odai pradurti, jie pradėjo naudoti skalpelius su labai siaurais ašmenimis arba pakankamai didelio skersmens adatomis (pavyzdžiui, 18G skersmens adata, naudojama veniniam kraujui paimti analizei). Idealiu atveju tokios adatos įdūrimo pėdsakų po kurio laiko praktiškai nesimato.
Kai kurias venų varikozės formas gydome ambulatoriškai taikant vietinę nejautrą. Minimali trauma miniflebektomijos metu, taip pat nedidelė intervencijos rizika leidžia šią operaciją atlikti dienos stacionare. Po operacijos atlikus minimalų stebėjimą klinikoje, pacientą galima leisti pačiam eiti namo. Pooperaciniu laikotarpiu palaikomas aktyvus gyvenimo būdas, skatinamas aktyvus vaikščiojimas. Laikinas neįgalumas paprastai yra ne daugiau kaip 7 dienos, tada galima pradėti dirbti.
Kada naudojama mikroflebektomija?
- Kai išsiplėtusių didelių ar mažų venų kamienų skersmuo didesnis nei 10 mm
- Susirgus pagrindinių poodinių kamienų tromboflebitu
- Po kamieno rekanalizacijos po kitokio gydymo (EVLK, skleroterapija)
- Labai didelių atskirų venų varikozės pašalinimas.
Tai gali būti savarankiška operacija arba kombinuoto varikozinių venų gydymo komponentas, derinamas su venų gydymu lazeriu ir skleroterapija. Taikymo taktika nustatoma individualiai, visada atsižvelgiant į ultragarsinio dvipusio paciento venų sistemos skenavimo rezultatus. Mikroflebektomija skirta pašalinti įvairios lokalizacijos venas, kurios buvo pakeistos dėl įvairių priežasčių, įskaitant ir veido. Profesorius Varadi iš Frankfurto sukūrė savo patogius įrankius ir suformulavo pagrindinius šiuolaikinės mikroflebektomijos postulatus. Varadi flebektomijos metodas suteikia puikų kosmetinį rezultatą be skausmo ir hospitalizacijos. Tai labai kruopštus, beveik juvelyrinis darbas.
Po venų operacijos
Pooperacinis laikotarpis po įprastos „klasikinės" flebektomijos yra gana skausmingas. Kartais trikdo didelės hematomos, atsiranda edema. Žaizdų gijimas priklauso nuo flebologo chirurginės technikos, kartais nuteka limfa ir ilgai formuojasi pastebimi randai, dažnai po didelės flebektomijos pažeidžiamas jautrumas kulno srityje.
Priešingai, po miniflebektomijos žaizdų susiūti nereikia, nes tai tik pradūrimai, nėra skausmo pojūčių, o odos nervų pažeidimo mūsų praktikoje nepastebėta. Tačiau tokių flebektomijos rezultatų pasiekia tik labai patyrę flebologai.
Užsirašyti pas flebologą
Būtinai pasikonsultuokite su kvalifikuotu specialistu kraujagyslių ligų srityje.